Patiënt worden

19 september 2024: Goed nieuws! De wachtlijst bij Tandarts aan zee is weer geopend.

Tandarts aan zee biedt persoonlijke zorg in een ontspannen sfeer met tijd voor de cliënt. We vinden het belangrijk dat u een gezonde mond heeft en dat problemen voorkomen worden. Daarom besteden we veel aandacht aan mondhygiëne en preventie. Onze zorg is van hoge kwaliteit, modern, duurzaam en zo veel mogelijk pijnloos. Ook voor esthetische zorg kunt u bij ons terecht. Ons doel is om ervoor te zorgen dat u gelukkig bent met uw gebit, zodat u weer een stralende lach heeft.

Wie wilt u aanmelden?

Volwassene aanmelden

Kind aanmelden (t/m 15 jaar)

1Algemene informatie

2Gezondheidsvragenlijst

Volledige naam *

Adres *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Geboorte datum *

Telefoonnummer *

Emailadres *

BSN *

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk

voor uw tandarts en mondhygiënist?

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee houdt. Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Huisarts *

Wie is momenteel uw huidige tandarts?

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? *

Zo ja wat? *

Bent u ergens allergisch voor? *

zo ja, waarvoor? *

Heeft u een hartinfarct gehad? *

zo ja, wanneer? *

Heeft u last van hartkloppingen? *

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *

Bloeddruk - onderdruk *

Bloeddruk - bovendruk *

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? *

Heeft u een hartklepgebrek of kunstklep? *

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *

Heeft u wel eens endocarditis (ontsteking aan de hartklep) doorgemaakt? *

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige behandeling of medische behandeling? *

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? *

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? *

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

Heeft u suikerziekte? *

zo ja, gebruikt u insuline? *

Heeft u bloedarmoede? *

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? *

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? *

Heeft u een nierziekte? *

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *

Rookt u? *

zo ja, hoeveel per dag? *

Vrouwen: bent u zwanger?

Vrouwen: geeft u borstvoeding?

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? *

zo ja, welke? *

Heeft u in het verleden, of gebruikt u momenteel, een geneesmiddel tegen botontkalking? *

zo ja, welke? *

Gebruikt u medicijnen? *

zo ja, welke? *

Wanneer bent u voor het laatst bij uw tandarts geweest? *

Bent u regelmatig bij een mondhygieniste of preventie-assistente geweest? *

Draagt u een uitneembare prothetische voorziening (kunstgebit, plaatje, frame)? *

Hoe zou u de staat van uw gebit omschrijven? *

Heeft u op dit moment last of pijn? *

Ziet uw gebit er goed uit? *

Bent u blij met uw gebit? *

Heeft u specifieke wensen of verwachtingen en/of wilt u u aan uw gebit laten behandelen?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen? *

Ik ga akkoord met de hierboven ingevulde gegevens / mijn gegevens mogen gebruikt worden door Tandarts aan zee. *

LINK NAAR PRIVACY VERKLARING privacyverklaring

1Algemene informatie

2Gezondheidsvragenlijst

Volledige naam *

Adres *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Geboorte datum *

Telefoonnummer (ouder / begeleider) *

Emailadres (ouder / begeleider) *

BSN *

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk

voor uw tandarts en mondhygiënist?

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee houdt. Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Huisarts *

Wie is momenteel uw huidige tandarts?

Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd? *

Zo ja wat? *

Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist? *

zo ja, waarvoor? *

Is uw kind allergisch? *

zo ja, waarvoor? *

Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking? *

Toelichting *

Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte? *

Heeft uw kind suikerziekte? *

zo ja, gebruikt uw kind insuline? *

Heeft uw kind bloedarmoede? *

Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte? *

Heeft uw kind een nierziekte? *

Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten? *

Is uw kind angstig, hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen? *

Volgt uw kind special onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf? *

Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? *

zo ja, welke? *

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen? *

zo ja, welke? *

Wanneer is uw kind voor het laatst bij uw tandarts geweest? *

Is uw kind regelmatig bij een mondhygieniste of preventie-assistente geweest? *

Draagt uw kind een uitneembare prothetische voorziening (kunstgebit, plaatje, frame)?

Hoe zou u de staat van uw kind zijn gebit omschrijven? *

Heeft u kind op dit moment last of pijn? *

Ziet uw kind zijn gebit er goed uit? *

Bent u blij met uw kind zijn gebit? *

Heeft u specifieke wensen of verwachtingen en/of wilt u uw kind aan zijn of haar gebit laten behandelen? *

Wat zijn uw tandheelkundige wensen voor het kind? *

Ik ga akkoord met de hierboven ingevulde gegevens / mijn gegevens mogen gebruikt worden door Tandarts aan zee. *

LINK NAAR PRIVACY VERKLARING privacyverklaring

Patiënt worden

Patiënt worden

Patiënt worden

Wie wilt u aanmelden?

Behandelingen

Nazorg

Tandarts aan Zee

Openingstijden